Nascido em setembro de 1970, completou os ensinos fundamental e médio no Colégio Bandeirantes, em São Paulo, em 1988. Graduou-se em medicina na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) em 1995, e realizou residência médica em neurocirurgia no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) sob a supervisão do Prof. Dr. Raul Marino Jr. e orientação nas subespecialidades pelos doutores Almir Ferreira de Andrade, Antônio João Tedesco Marchese, Eduardo Arnaldo Silva Vellutini, Evandro Pinto da Luz de Oliveira, Hamilton Matushita, Jose Marcus Rotta, José Pindaro Pereira Plese, Luiz Alcides Manreza, Manoel Jacobsen Teixeira, Marcos de Queirós Teles Gomes, Mario Augusto Taricco, Mario Gilberto Siqueira, Paulo Henrique Pires de Aguiar e Wen Hung Tzu entre 1997 e 2002.
Logo após a conclusão da residência médica em janeiro de 2002, passou a se dedicar à cirurgia de base de crânio, tornando-se assistente do Grupo de Cirurgia de Base de Crânio da Disciplina de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, onde permaneceu até o início de 2009. Buscando complementar sua formação em cirurgia de base de crânio, foi aprovado no mesmo ano em concurso público e contratado como assistente do Serviço de Cirurgia Hipofisária do Hospital Estadual Brigadeiro.
Paralelamente, seguiu como assistente do Serviço de Neurocirurgia de Emergência da Disciplina de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo até meados de 2008. O interesse em neurotraumatologia o motivou a integrar o Grupo de Resgate e Atendimento às Urgências do Corpo de Bombeiros da Polícia Militar do Estado de São Paulo (GRAU), onde permaneceu entre os anos de 2003 e 2007, e a fazer parte da equipe médica do Grande Prêmio Brasil de Fórmula 1, coordenada pela Federação Internacional de Automobilismo (FIA), de 2005 a 2014.
Em 2008, participou diretamente da criação da Divisão de Cirurgia Hipofisária e Cirurgia de Base de Crânio do Hospital Estadual Euryclides de Jesus Zerbini (antigo Hospital Brigadeiro) com a introdução da técnica transnasal puramente endoscópica para a ressecção dos adenomas hipofisários e de outros tumores relacionados à superfície ventral da base do crânio. Desde o início de 2009, coordena um grupo formado por neurocirurgiões, otorrinolaringologistas, endocrinologistas e oftalmologistas especializados, que se dedicam ao tratamento integrado de pacientes com tumores da hipófise e outros tumores da base do crânio, realizando cirurgias transnasais puramente endoscópicas e também cirurgias transcranianas convencionais. Assim, com a criação de um centro multidisciplinar de tratamento integrado conforme preconiza a literatura mundial especializada, o Hospital Estadual Euryclides de Jesus Zerbini se tornou, ao longo dos últimos anos, um dos principais centros de referência do SUS para tratamento de tumores hipofisários no país.
Desde 2010, vem participando como convidado dos principais congressos de otorrinolaringologia, neurocirurgia e de cirurgia de base de crânio do país e também de congressos internacionais para apresentar sua experiência no tratamento cirúrgico puramente endoscópico dos tumores da hipófise e da base do crânio. Anualmente participa de cursos teórico-práticos internacionais para aperfeiçoamento da técnica de cirurgia minimamente invasiva da base do crânio.
É membro idealizador e co-fundador do Núcleo de Hipófise do Hospital Sírio-Libanês, que, desde janeiro de 2014, realiza reuniões científicas multidisciplinares sobre tumores de hipófise e outros tumores relacionados à base do crânio, com a participação de neurocirurgiões, otorrinolaringologistas, endocrinologistas, radiologistas, patologistas, oncologistas e radioterapeutas, e também coordenador do Centro de Excelência em Hipófise do Hospital Moriah para o tratamento multidisciplinar especializado e integrado dos tumores da hipófise e outros tumores da superfície ventral da base do crânio.
Nesta trajetória, desde 2009 já realizou mais de 550 cirurgias endoscópicas transnasais para a ressecção de tumores de hipófise e de base de crânio, sempre trabalhando em uma equipe multidisciplinar envolvendo neurocirurgiões, otorrinolaringlogistas e com apoio direto de neuroendocrinologistas.
Microscopic and Endoscopic Approaches to the Skull Base
IRCAD Strasbourg, França, 2018
State-of-the-Art Endoscopic Skull Base Surgery: A hands-on course
Ohio State University, EUA, 2017
Microscopic and Endoscopic Approaches to the Skull Base
IRCAD Strasbourg, França, 2015
Cirurgia Endoscópica Transnasal da Base do Crânio
IRCAD América Latina, Brasil, 2014
The 6 Pillar Approach
University of Ottawa, Canadá, 2013
Keyhole and Endonasal Surgery Course
Saint John’s Health Center. Califórnia, EUA, 2012
Endoscopic Skull Base Surgery Course
Ohio State University, EUA, 2012
Endoscopic Endonasal Surgery of the Cranial Base and Pituitary Fossa Course
University of Pittsburgh, EUA, 2011
11th Endoscopic Transsphenoidal Surgery
From Pituitary to Skull Base. Bellaria Hospital. Bologna, Itália, 2010
Al. dos Guaramomis, 1176 – 6º andar – Moema
São Paulo – SP
Tel:(11) 94296-0686
(11) 4861-4009
A hipófise ou pituitária é uma pequena glândula localizada dentro de um arcabouço ósseo, a sela túrcica, que, por sua vez, está situada na parte central da base do crânio, embaixo do cérebro.
A hipófise produz vários hormônios que controlam diversas funções vitais, além de estimular outras glândulas a produzir hormônios, como a tireoide e as suprarrenais.
A imensa maioria dos tumores originados na hipófise é benigna. Chamados Adenomas Hipofisários, eles representam de 10 a 15% de todos os tumores intracranianos, e têm prevalência elevada, estimada em 22,5% da população, segundo estudos radiológicos recentes.
Considerando-se apenas aqueles que apresentam sinais e sintomas clínicos, as taxas de prevalência são bem menores: 1 caso em cada 1.000 habitantes. Já a incidência dos adenomas hipofisários clinicamente ativos atingem de 1 a 4 casos novos a cada 100.000 habitantes por ano.
Os adenomas hipofisários crescem lentamente, podendo levar à deficiência hormonal pela destruição do tecido glandular normal. Entretanto, mesmo ainda com um tamanho reduzido, podem causar alterações hormonais por hiperprodução de um determinado hormônio, provocando doenças graves como a acromegalia, o gigantismo e a doença de Cushing. Determinam também problemas neurológicos, principalmente relacionados à visão, por compressão do quiasma e dos nervos ópticos, podendo levar à cegueira. A diminuição da acuidade visual e a alteração do campo visual são, em geral, lentamente progressivas. Porém, em casos mais raros, pode ocorrer a “apoplexia hipofisária”, que é um sangramento intratumoral que pode resultar em perda súbita da visão.
O tratamento dos adenomas hipofisários é essencialmente cirúrgico. Nos casos de apoplexia hipofisária, pode ser necessária uma intervenção cirúrgica de urgência. Apenas em situações específicas, como nos tumores produtores de prolactina, o tratamento pode ser exclusivamente medicamentoso. Pode ainda ser necessária a combinação dos tratamentos cirúrgico e medicamentoso, especificamente em pacientes com tumores invasivos produtores do hormônio do crescimento (GH). A radioterapia estereotáxica ou a radiocirurgia são tratamentos complementares que podem ser necessários após a realização do procedimento cirúrgico para controle de resto tumoral não ressecável (invasivo), mas não são indicados como método de tratamento primário.
Até o final do século passado, a cirurgia era realizada por uma incisão sublabial ou na mucosa nasal com fratura do septo nasal, podendo levar a perfurações do septo, deformidades do nariz e alterações da sensibilidade da gengiva e dos dentes. Muitas vezes era ainda necessária a realização de cirurgias transcranianas convencionais (através da abertura da calota craniana). Na última década, com o desenvolvimento de equipamentos de imagem de alta definição que permitem a visualização panorâmica e detalhada do tumor, da glândula e das estruturas neurovasculares adjacentes, a cirurgia endoscópica transnasal se estabeleceu como técnica cirúrgica de escolha para a ressecção dos tumores da hipófise e da região selar. O acesso endoscópico transnasal é considerado minimamente invasivo, pois, diretamente pelas narinas, possibilita a preservação da anatomia e fisiologia do nariz, proporcionando um maior conforto pós-operatório, sem nenhum comprometimento estético. Além disso, apresenta melhores resultados em relação à retirada máxima dos tumores e à preservação da função hipofisária e visual.
Diversos estudos demonstram melhores resultados e menores taxas de complicações nas séries de pacientes tratados em centros de referência por uma equipe multidisciplinar especializada. A redução da morbidade e mortalidade em séries de cirurgiões com mais de 200 cirurgias transesfenoidais é extremamente significativa, sendo a mortalidade cirúrgica menor que 1%. Portanto, é imprescindível a atuação conjunta e integrada de uma equipe experiente composta de neurocirurgiões, otorrinolaringologistas, neuroendocrinologistas, neuro-oftalmologistas, neurorradiologistas, neuropatologistas, oncologistas e eventualmente até radioterapeutas.
O cirurgião de base de crânio deve estar familiarizado com os princípios de cirurgia cerebrovascular, pois a cirurgia de base de crânio – tanto a convencional transcraniana, como a endoscópica transnasal – está diretamente relacionada à dissecção microcirúrgica das grandes artérias das circulações anterior e posterior do encéfalo. Assim, o cirurgião de base de crânio é, acima de tudo, um cirurgião vascular.
A cirurgia cerebrovascular – ou cirurgia vascular intracraniana – trata diretamente dos aneurismas cerebrais e das malformações arterio-venosas cerebrais. O aneurisma cerebral é uma dilatação que se forma devido a uma fraqueza pré-existente na parede de uma artéria do cérebro. O aneurisma pode aumentar progressivamente ao longo dos anos devido à pressão do sangue dentro da artéria, passando a comprimir um nervo ou uma área do cérebro adjacente, ou ainda pode se romper causando uma hemorragia cerebral. Quando um aneurisma cerebral se rompe, em geral o quadro clínico é grave, podendo resultar em sequelas neurológicas ou até em morte.
Atualmente, existem duas técnicas de tratamento dos aneurismas cerebrais. Uma é a cirurgia convencional transcraniana, na qual, por meio de uma pequena abertura no crânio com o auxílio de um microscópio, o cirurgião expõe o aneurisma e coloca um ou mais clipes de titânio ocluindo-o, de forma a excluí-lo da circulação sanguínea. Assim, o aneurisma murcha e não corre mais o risco de ruptura. Já no caso de aneurismas muito grandes em que há a compressão de nervos ou áreas do cérebro, após a sua oclusão são realizados o esvaziamento e a ressecção do saco aneurismático a fim de descomprimir as estruturas neurais adjacentes, no intuito de preservar, ou até recuperar, a função neurológica.
A outra forma de tratamento é a técnica endovascular, em que o cirurgião endovascular introduz um fino cateter pela artéria femoral na região da virilha, e, por dentro deste cateter, leva até a abertura do aneurisma pequenas molas metálicas muito finas e delicadas que são soltas e se enrolam dentro do aneurisma com o intuito de obstruir a sua luz, ocluindo-o totalmente, e impedindo assim que o sangue entre. Desta forma, portanto, o aneurisma também fica excluído da circulação sanguínea e não corre mais o risco de romper. Embora seja um procedimento menos invasivo, também é um procedimento de risco que, assim como a cirurgia convencional, pode ter complicações graves.
A escolha da técnica a ser utilizada depende de vários fatores, entre eles a localização, o tamanho e o formato do aneurisma. A definição do tratamento ideal para cada paciente deve ser determinada após uma discussão multidisciplinar, envolvendo neurocirurgiões vasculares e cirurgiões endovasculares.
As malformações artério-venosas cerebrais são alterações congênitas caracterizadas por complexos emaranhados de artérias e veias cerebrais. O tratamento das malformações arterio-venosas cerebrais (MAV) se divide em três modalidades. A primeira é a cirurgia convencional transcraniana, em que a MAV é ressecada por microcirurgia através de uma abertura do crânio, ou seja, são ocluídas as artérias que nutrem a malformação e ela é retirada ao final com a oclusão também das veias que fazem parte da mesma. A segunda modalidade é a cirurgia endovascular, em que a MAV é ocluída pela embolização de suas artérias e veias, também através da introdução de um cateter na artéria femoral. A terceira possibilidade de tratamento das MAVs é por radioterapia.
A escolha da melhor técnica dependerá de diversos fatores, como tamanho, localização e padrão de drenagem venosa da malformação, sendo a definição do tratamento também determinada após uma reunião multidisciplinar. Em algumas situações, o paciente pode necessitar de mais de um tipo de tratamento, enquanto modalidades complementares.
Os tumores da base do crânio em geral são benignos, porém são tumores de difícil acesso e de ressecção cirúrgica complexa, por estarem localizados em regiões profundas do crânio e relacionados diretamente com estruturas neurovasculares vitais.
São exemplos de tumores da base do crânio os meningiomas, os raniofaringiomas, os neurinomas (schwannomas), os cordomas, os condrossarcomas, os tumores epidermóides, os estesioneuroblastomas, os angioneurofibromas e os paragangliomas. Podemos incluir nessa lista também tumores malignos com origem na face, e que se estendem para as regiões da base do crânio, ou ainda tumores metastáticos (originários em órgãos à distância) que se implantam na base do crânio por meio da disseminação de células pela corrente sanguínea.
A cirurgia endoscópica transnasal surgiu no final da década de 1990 para substituir a cirurgia transesfenoidal convencional, que utilizava o microscópio na ressecção dos tumores da hipófise. A utilização do endoscópio como método de visualização permite a ressecção dos tumores diretamente pelas narinas, sendo, portanto, um procedimento de acesso minimamente invasivo, sem cicatrizes e que não causa deformidades estéticas crânio-faciais.
Na última década, a evolução da cirurgia endoscópica transnasal, que ocorreu com o aperfeiçoamento dos equipamentos de imagem em alta definição, desenvolvimento de instrumentos cirúrgicos específicos e a descrição da técnica de reconstrução da base do crânio com o retalho da mucosa do septo nasal, permitiu a expansão do método para a ressecção de diversos tumores relacionados à superfície ventral mediana da base do crânio, além dos adenomas da hipófise.
A cirurgia endoscópica transnasal é conceitualmente um procedimento multidisciplinar, que deve ser realizado por uma equipe composta por neurocirurgiões e otorrinolaringologistas atuando de forma simultânea durante todo o procedimento cirúrgico. A utilização de tecnologias como neuronavegador, aspirador ultrassônico, ultrassom doppler microcirúrgico e monitorização neurofisiológica intraoperatória associada ao conhecimento anatômico e à experiência cirúrgica de uma equipe especializada em cirurgia de base de crânio conferem maior precisão e segurança ao procedimento e, consequentemente, melhores resultados pós-operatórios, com menos complicações.
Os chamados acessos endoscópicos expandidos à base do crânio são aqueles que vão além dos limites da sela túrcica (onde está localizada a hipófise), permitindo a ressecção de outros tumores parasselares, como craniofaringiomas, meningiomas, cistos de Rathke, cistos aracnóides, tumores epidermóides, tumores dermóides, estesioneuroblastomas, schwannomas, cordomas, condrossarcomas, entre outros. Tais procedimentos possibilitam ainda a ressecção dos adenomas hipofisários gigantes e invasivos, que anteriormente necessitavam de uma cirurgia transcraniana para a sua ressecção total.
O acesso direto ao tumor por este método evita a retração do cérebro e a manipulação especialmente do quiasma e dos nervos ópticos, com maiores chances de preservação e recuperação da visão. Porém, vale ressaltar que em algumas situações especiais pode ser necessária a realização de uma cirurgia transcraniana convencional, mesmo para os tumores diretamente relacionados à superfície ventral da base do crânio.
O cirurgião de base de crânio contemporâneo, além de dominar os princípios de microcirurgia cerebrovascular, deve ser treinado e estar habilitado a realizar tanto as cirurgias transcranianas tradicionais, quanto os acessos endoscópicos transnasais expandidos. Assim, entenderá as reais vantagens e limitações dos diferentes métodos e poderá oferecer a melhor opção de tratamento cirúrgico a seus pacientes.
Adenoma de Hipófise
Craniofaringioma
Meningioma
Cisto de Rathke
Cisto Aracnóide
Tumor Epidermóide
Tumor Dermóide
Cordoma
Condrossarcoma
Neurinoma (Schwannoma)
Estesioneuroblastoma
Nasoangiofibroma (Angiofibroma Juvenil)
Aneurismas cerebrais
Cavernomas
Malformações Arterio-venosas
Traumática
Espontânea
Pós craniotomia (após cirurgia transcraniana)